ヘパリン化、ヘパリン置換


ワルファリン、リバーロキサバン、ダビガトランなどによる抗凝固療法、あるいはアスピリン、チクロピジン、クロピドグレル、シロスタゾールなどによる抗血小板療法を施行中の患者さんは血液が固まりにくい状態になっています。

血栓を予防するため意図的にそのような状態にしているわけですが、このような状態で手術の必要が生じた場合、出血が止まりにくいため危険な手術になってしまいます。

抗凝血療法、抗血小板療法を施行中の患者さんに手術の必要が生じた場合は事前にこれら抗凝固薬や抗血小板薬を中止するのが一般的です。

ところが患者さんによっては血栓リスクが非常に高く、術前術後(周術期と言います)短期間だけの中止すら難しいケースがあります。

このような場合は事前にヘパリン療法に切り替えて手術に臨み、術後にまた内服に戻す手法があり、ヘパリン化ヘパリン置換などと呼ばれています。

ワルファリン内服中の患者さんで行われることが多いですが、Xa阻害剤や直接トロンビン阻害剤、抗血小板剤でも行われることがあります。

ヘパリン化のメリット

ヘパリン化により、

  • 持続静注のため速やかに調節できる
  • 持続静注のため中止期間がより短い時間ですむ
  • 中和剤(プロタミン)がある

といったメリットが得られます。

ヘパリン化の手順

「循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2008年度合同研究班報告)」の中の「抜歯や手術時の対応」からヘパリンへの置換について抜粋しますと、

  • 大手術の術前3~5日までのワルファリン中止と半減期の短いヘパリンによる術前の抗凝固療法への変更
  • ヘパリン(1.0~2.5万単位/日程度)を静注もしくは皮下注し,リスクの高い症例では活性化部分トロンボ時間(APTT)が正常対照値の1.5~2.5倍に延長するようにヘパリン投与量を調整する
  • 術前4~6時間からヘパリンを中止するか,手術直前に硫酸プロタミンでヘパリンの効果を中和する
  • いずれの場合も手術直前にAPTTを確認して手術に臨む
  • 術後は可及的速やかにヘパリンを再開する
  • 病態が安定したらワルファリン療法を再開し,PT-INRが治療域に入ったらヘパリンを中止する

ただし、いずれも明確なエビデンスの無いクラスIIリコメンドとなっており、あくまでこのような意見が多い、といった内容になります。